Modèle de lettre :Directives anticipées concernant sa fin de vie

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2020

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MAJ en
octobre 2020

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Afin de permettre à une personne de faire connaître à l'avance sa volonté au sujet de la conduite que devra adopter son équipe médicale et sa famille, l'article L1111-11 du Code de la santé publique permet à toute personne majeure de rédiger des directives anticipées pour le cas où son état de santé ne lui permettrait plus d'exprimer ses désirs. L'équipe médicale sera alors tenue de prendre en compte ces directives. La décision médicale sera prise en fonction du contenu des directives et de l'état du patient. Les directives anticipées ont une durée illimitée.

Le but de ces directives anticipées est d'éviter que des soins excessifs soient engagés, qui vous conduiraient à un état très dégradé sans espoir d'amélioration. Aussi ces volontés concernent autant les personnes âges ou malades que tout un chacun, avec les risques liés aux accidents de la route par exemple.

Pour bien remplir vos directives anticipées, il est conseillé d'en parler à votre médecin traitant pour vous faire expliquer les conséquences concrètes de vos choix et pour rédiger vos volontés avec la précision nécessaire.

Notez que la jurisprudence tend à considérer l'alimentation et l'hydratation artificielles comme des traitements médicaux. Aussi, indiquez bien vos dispositions à ce sujet.

Notice : Directives anticipées concernant sa fin de vie

En vertu de l'article R 1111-17 du Code de la santé publique, il faut exprimer vos directives anticipées en rédigeant un document écrit qui précise votre nom, vos prénoms ainsi que vos date et lieu de naissance. Après avoir précisé vos directives, il faut dater et signer le document. Si votre état de santé ne vous permet pas d'écrire et de signer, vous pouvez demander à deux témoins, dont la personne de confiance que vous avez désignée, d'attester que le document exprime votre désir libre et éclairé.

En outre, vous pouvez à tout moment modifier vos directives anticipées et notamment les révoquer (article R 1111-18 dudit Code). Afin qu'elles soient facilement accessibles, il est conseillé d'en remettre un exemplaire à votre médecin traitant habituel et un autre à un membre de votre famille désigné en tant que personne de confiance. N'oubliez pas d'indiquer les coordonnées de ces personnes.

Bon à savoir : 2 modèles de directives anticipées sont proposés en annexe de l'arrêté du 3 août 2016 relatif aux modèles en question.

Modèle de lettre

Directives anticipées

Si l'auteur des directives anticipées est une personne atteinte d'une maladie grave ou en fin de vie :

Je soussigné(e) [nom et nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], domicilié(e) à [lieu de domicile], déclare par la présente exprimer les directives anticipées auxquelles l'équipe médicale devra se conformer si mon état de santé ne me permet plus d'exprimer ma volonté.

Je bénéficie d'une mesure de tutelle au sens du Chapitre II du titre XI du livre  1er du Code civil.

J'ai l'autorisation du juge : [oui - copie de l'autorisation en pièce jointe/non].

J'ai l'autorisation du conseil de famille : [oui - copie de l'autorisation en pièce jointe/non].

Mes volontés sont les suivantes :

  • [J'accepte/Je refuse] que l'on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j'aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches : [lister les situations].

  • [J'accepte/Je refuse] que soient entrepris des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet, notamment :

Indiquer la liste des actes et traitements médicaux que vous acceptez ou refusez :

    • une réanimation cardiaque et respiratoire ;

    • le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale ;

    • une intervention chirurgicale ;

    • [autre à préciser].

  • Si ces actes ou traitements ont déjà été entrepris, [j'accepte/je refuse] qu'ils soient arrêtés, notamment :

Indiquer la liste des actes et traitements médicaux dont vous acceptez ou refusez l'arrêt :

    • assistance respiratoire ;

    • dialyse rénale ;

    • alimentation et hydratation artificielle ;

    • [autre à préciser].

  • Mon médecin m'a parlé de manière plus précise d'autres actes ou traitements qui pourraient être entrepris ou maintenus compte tenu de la maladie dont je suis atteint(e). [J'accepte/Je refuse] la mise en œuvre ou la poursuite de : [actes ou traitements à préciser].

  • En cas d'arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie, [je veux/je ne veux pas] bénéficier d'une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.

Je remets un exemplaire du présent document à chacune des personnes suivantes :

  • mon médecin traitant, [indiquer son nom et son adresse] ;

  • la personne que j'ai désignée en tant que personne de confiance, [indiquer son nom et son adresse].

À [ville], le [date].

[Signature]

Si l'auteur des directives anticipées est une personne en bonne santé :

Je soussigné(e) [prénom et nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], domicilié(e) à [lieu de domicile], déclare par la présente exprimer les directives anticipées auxquelles l'équipe médicale devra se conformer si mon état de santé ne me permet plus d'exprimer ma volonté.

Je bénéficie d'une mesure de tutelle au sens du Chapitre II du titre XI du livre 1er du Code civil.

J'ai l'autorisation du juge : [oui - copie de l'autorisation en pièce jointe/non].

J'ai l'autorisation du conseil de famille : [oui - copie de l'autorisation en pièce jointe/non].

Mes volontés sont les suivantes :

  • [J'accepte/Je refuse] que l'on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j'aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches : [lister les situations].

  • [J'accepte/Je refuse] que soient entrepris des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet, notamment :

Indiquer la liste des actes et traitements médicaux que vous acceptez ou refusez :

    • une réanimation cardiaque et respiratoire ;

    • l'assistance respiratoire ;

    • le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale ;

    • l'alimentation et l'hydratation artificielle ;

    • une intervention chirurgicale ;

    • [autre à préciser].

  • En cas d'arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie, [je veux/je ne veux pas] bénéficier d'une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.

Je remets un exemplaire du présent document à chacune des personnes suivantes :

  • mon médecin traitant, [indiquer son nom et son adresse] ;

  • la personne que j'ai désignée en tant que personne de confiance, [indiquer son nom et son adresse].

À [ville], le [date].

[Signature]

Directives anticipées concernant sa fin de vie en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Directives anticipées concernant sa fin de vie » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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