Modèle de lettre :Désignation d'une personne de confiance

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2021

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MAJ en
octobre 2021

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Si vous êtes majeur(e) et en état d'exprimer votre volonté, vous pouvez désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas où vous-même seriez hors d'état d'exprimer votre volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin, d'après l'article L1111-6 du Code de la santé publique. Cette personne de confiance pourra vous assister lors de vos entretiens avec les médecins. Elle pourra surtout se charger d'exprimer la volonté que vous aurez exprimée lorsque vous étiez en état de le faire.

Si vous êtes hospitalisé(e), l'équipe médicale doit vous proposer de désigner cette personne de confiance, la désignation étant valable pour toute la durée de votre séjour à l'hôpital sauf si vous en décidez autrement.

D'autre part, cette personne de confiance pourra se faire communiquer votre dossier médical si vous lui donnez une procuration expresse à cet effet. Vous pourrez par ailleurs exiger que certaines informations restent confidentielles, cette confidentialité étant toutefois levée s'il est nécessaire de donner à la personne de confiance des informations devant être prises en compte pour le respect de votre volonté, si vous ne pouvez pas vous exprimer.

Enfin, l'autorisation de la personne de confiance sera toujours exigée pour toute recherche biomédicale impliquant votre consentement.

Notice : Désignation d'une personne de confiance

Vous pouvez désigner en tant que personne de confiance toute personne que vous jugez à même de s'acquitter de cette mission, notamment :

  • un membre de votre famille ;
  • votre conjoint ou votre partenaire pacsé ;
  • un ami très proche ;
  • votre médecin traitant habituel.

Il faut simplement que vous fassiez votre désignation par écrit et il est préférable que la personne que vous désignez exprime clairement son accord. Le document sur lequel vous désignez votre personne de confiance doit préciser votre état civil, votre adresse ainsi que ses coordonnées. Il doit être daté

Modèle de lettre

Désignation d'une personne de confiance

Je soussigné(e) [prénom et nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], demeurant au [adresse], déclare désigner en tant que personne de confiance [Monsieur/Madame/le docteur] [prénom et nom], né le [date], demeurant au [adresse] et joignable par téléphone au [n° de téléphone] pour exprimer ma volonté si mon état de santé ne me permet plus de le faire et pour m'éclairer pour toute prise de décision médicale nécessitée par une pathologie qui m'aurait atteint.

Par ailleurs, je donne expressément procuration à cette personne pour se faire communiquer par l'équipe soignante tout document médical me concernant. En conséquence, l'équipe médicale est dégagée de son devoir de secret professionnel qui ne pourra pas être opposé à cette personne de confiance.

À [ville] le [date]

Signature du désignant

[signature]

Signature du désigné

[signature]

Désignation d'une personne de confiance en PDF

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